老年女性,2年前行“右侧结肠癌根治术”,术后化疗。3月前出现持续头晕头痛,阵发性加重,伴眼花,听力下降。头颅磁共振发现多发脑转移 ,头部放疗13次,放疗后出现神志较前变差,双下肢乏力,活动受限,平衡共济功能减退。输注甘露醇注射液、甘油果糖、地塞米松对症治疗,疗程约1月余,病情无明显好转并逐渐加重。来我院,脑内多发转移癌,其中小脑上有4个转移灶,是引起症状的主要元凶,随时有威胁生命的风险。最后一次手术切除小脑上4个转移灶。术后患者饮食较术前好转,状态逐步恢复。
男性老年患者;7月前因行走不稳就诊于当地医院,头颅增强磁共振发现“右侧颞叶占位,转移瘤可能性大。”,胸部CT示:双肺多发结节,纵隔内淋巴结肿大。脑部放疗后,复查磁共振脑转移癌未见缩小,症状加重,同时静脉输注甘露醇、地塞米松长达7个月,近1月来全身乏力较前加重,不能行走。来院后手术治疗,最后全切除肿瘤,术后患者症状明显好转,而且停用了长达7个月之久的甘露醇和地塞米松。 讨论:这个病例,脑转移癌体积较大,且肿瘤是囊性的,对放疗效果差,放疗7个月肿瘤没有缩小,并且放疗后的脑水肿加重,药物治疗无效,选择手术治疗,手术后病理为肺腺癌,切除转移癌,占位效应消失,脑水肿也明显好转,患者可以停用甘露醇和地塞米松。脑转移癌放疗后无效时,选择手术是一个非常好的治疗方法。
1、女性,24岁, 2、体检发现听神经瘤一月,3、查体:无明显阳性体征,4、头MRI示左侧CPA占位性病变,肿瘤大小19x22x25mm。图1 A术前CT骨窗,可见左侧内听道口扩大,C,D肿瘤不均匀强化。此患术前没有听力改变的症状,无耳鸣及听力下降,电测听显示听力正常范围,虽然内听道口有扩大,术中见内肿瘤集中在内通道口处,并未过多深入内听道内,术中没有用磨钻磨除内听道后壁,减少了磨钻机械及噪音对蜗神经的影响,这两个条件使手术中对蜗神经得到了非常好的保护,术后听力没有下降,提示手术对蜗神经的骚扰降到了最低。图2 术后MRI可见肿瘤切除满意。图3 电测听,A术前电测听,患者双侧听力正常,B图为术后电测听,可见双侧听力正常范围,左耳言语分辨率为96%。听神经瘤患者术后听力是否能保留,除了与术者的经验及手术技巧有关外,还与以下几个因素有关:1、是肿瘤的大小,体积越小,概率越高,2、与术前的听力水平有关,听力越好,概率越高,3、术前BAEP可见V波,则保听概率高,4、肿瘤在内听道内生长的程度,外侧型较内侧型易保留蜗神经,5、蜗神经的走形方向,腹侧或腹侧下方,保听相对容易。
巨大听神经瘤手术保留面神经1、女性,41岁; 2、左耳听力下降4年,左眼视力下降1月 ;3、查体:左眼视力1米数指,右眼1.0,左耳听力丧失。图1 图A,B为术前磁共振,可见肿瘤体积巨大,脑干受压明显移位,有脑积水。图C,D术后磁共振,肿瘤切除干净。该患者肿瘤体积巨大,大小50X40X35mm,肿瘤体积超过40mm即为巨大听神经瘤。肿瘤体积越大临床症状越严重,该患者除了有听力下降外,还出现了脑积水,颅内压增高,导致了视力的下降。发现这种情况应尽早手术,否则病情继续进展有出现脑疝的风险,甚至威胁生命。这种巨大听神经瘤手术风险非常大,保留面神经功能更为困难,但是只要有一线希望就要努力去保留患者的面神经。经过8个多小时的手术,该患者最后肿瘤全切除,面神经成功保留,术后没有面神经功能障碍。图2 术后人面,可见面神经功能保留完好,眼睑闭合良好,嘴角对称。
1、男性,26岁,2、右耳听力下降,耳鸣3年,加重1个月。3、术前磁共振可见肿瘤位于右侧脑桥小脑角处,肿瘤实性,强化明显,大小2X2X1.5cm4、术前听力检查(电测听)提示患者听力正常。此患者肿瘤体积较小,且术前存在有效听力,手术不仅要全切除肿瘤,保护面神经功能,还要争取保留右侧听力。手术在电生理监测下进行, 最终全切除肿瘤,面神经保留完好,术后患者无面瘫表现,术后听力较术前略下降,但是保留了有效听力,耳鸣较术前减轻,患者右耳能正常接听电话。图 上面2张图为术前磁共可见肿瘤强化均匀。下面2张图为术后MRI可见肿瘤切除满意,红色箭头示内听道内肿瘤也切除干净。图 术后电测听,右耳听力较术前下降,但是均在50dB以下。听神经瘤保留听力具有一定的挑战性,保留听力的条件通常肿瘤直径小于2cm,听力在50dB以下,言语分辨率大于50%。此种条件下,听力术后保留率约30-40%,有些报道能达到60%。蜗神经(听力的神经)属于感觉神经,非常脆弱,牵拉,缺血,都可能引起蜗神经的损伤,导致术后听力的下降。不同于面神经等运动神经,即使手术中对面神经有轻度损伤,面神经功能是可以逐渐恢复的,但是蜗神经一旦损伤,几乎是不可恢复的。
肺癌脑转移病例(2)男性,42岁;9个月前发现左侧肺癌,活检提示腺癌,克唑替尼治疗,肺部肿瘤缩小;1个月前开始出现右侧肢体乏力,伴有性格改变;查体:脾气暴躁,余(-)。患者磁共振上可见颅内多发脑转移病灶,共有7处转移灶,而且肿瘤有囊变。术前磁共振可见肿瘤多发,分布于双侧额、颞、顶叶,共7处转移灶(红色箭头所示)。术前磁共振,高密度囊变为转移灶。术后5个月磁共振,可见转移灶切除满意。讨论:多发脑转移癌一般不适合手术,而且此患者共7个转移灶且为囊性,囊性转移灶对放疗反应差,该患者应用靶向药物后,脑转移癌并未得到控制,所以,最后选择手术治疗,多发转移癌,如果只切除一个转移灶,对患者预后无意义,如果分期切除多个转移灶,对患者的创伤较大。所以,我们设计了一次开颅,同时切除5个大的转移癌,剩下的2个转移癌体积较小,一个是位置靠后,切口不能将其囊括之内,另一个病灶位于肢体运动区域,手术后患者会出现肢体瘫痪。术后患者恢复良好,继续口服靶向药物,5个月复查磁共振可见肿瘤控制满意。多发转移癌目前并非手术的绝对禁忌症,尽可能多的切除转移灶,对患者生存时间的延长和生活质量的提高意义重大。
患者女性,37岁,8年前行乳腺癌根治术,术后放、化疗,控制较好。20天前开始出现头晕,头痛,恶心,呕吐,呕吐为喷射状,行走不稳。查头颅磁共振,可见颅内多发占位,大脑半球有2个小的转移病灶,直径约0.5cm,双侧小脑半球有3个大的转移灶,直径2.0-3.0cm不等。脑水肿明显。术前磁共振可见小脑半球有3个转移灶(箭头所示),小脑水肿明显。治疗策略:患者颅内多发转移灶,共有5个,但是,大脑半球2个转移灶体积较小,目前不是引起症状的责任病灶,而小脑半球3个转移灶,体积巨大,小脑占位很容易引起患者病情的突然变化,甚至有引起脑疝,导致病人死亡的危险。所以,手术应先切除小脑的转移灶,但是小脑的转移灶有2个在左侧,1个在右侧,常规情况下一次开颅只能切除一侧肿瘤,如果分两次手术会增加患者痛苦、费用及时间。经讨论后,设计了一个扩大的后正中开颅,将3个肿瘤同时显露出来,一次手术切除3个转移灶。术后患者一般状态明显好转,头晕,头痛症状消失,饮食较术前好转,行走也较术前明显好转,术后10天出院,去肿瘤专科医院行后续的治疗。术后磁共振可见小脑半球3个肿瘤全切除(箭头所示)。
颈静脉孔肿瘤是神经外科手术治疗的难点,肿瘤位置深在,此部分解剖结构复杂,肿瘤生长往往同时涉及多个不同部位,如颅内,岩骨和颈部,神经血管集中,手术难度大,术后并发症多,由于此区域涉及到神经外科、耳科及头颈外科相关科学,所以I期切除肿瘤对术者要求很高。(一)颈静脉孔肿瘤会有哪些症状?颈静脉孔肿瘤最常见的症状是后组颅神经症状,如声嘶、呛咳、和吞咽困难,还可以出现颈部疼痛,肿瘤继续增大可出现耳鸣、听力下降、眩晕,面瘫,严重者可出现肢体运动及感觉障碍等。(二)颈静脉孔肿瘤有哪些?颈静脉孔肿瘤最常见的是神经鞘瘤,其次是颈静脉球瘤,还可见脑膜瘤,一些少见的肿瘤,如脊索瘤,软骨肉瘤,骨巨细胞瘤等等。(三)颈静脉孔肿瘤怎样治疗?手术是治疗颈静脉孔肿瘤的首选方法。手术目的为全切肿瘤,充分保护颅神经功能,所以颈静脉孔肿瘤对手术的要求很高。根据肿瘤不同的生长部位,需选择不同的手术入路,颅内外沟通的颈静脉孔肿瘤,需神经外科和耳科入路联合。
肺癌,尤其是非小细胞肺癌非常愿意发生脑转移,肺癌脑转移居全身癌发生脑转移的首位。通常认为肺癌发生了脑转移就是肺癌的晚期表现。对于肺癌脑转移,多数患者是不考虑开颅手术的。但是,随着靶向药物治疗肺癌的不断进步,肺癌的5年生存率越来越高,靶向药物对原发灶控制较好,但对脑转移控制不理想,所以,脑转移的手术治疗就变得越来越重要了。对于体积较大的单转移灶,如原发灶已切除,病人一般条件好,未发现其他部位转移者,应及早手术;对于同时发现颅内转移癌与原发肺癌的病人,一般应先切除原发灶,后切除转移灶,但病人颅内症状明显时,也可先切除颅内转移灶,后再切除原发病灶;因为脑转移癌多数位于脑组织的表浅部位,所以,有时开颅手术比开胸手术可能更安全。因为发生脑转移后,通常转移癌在脑内进展比肺内原发癌要快,对于原发病灶不能切除的病人,为缓解症状,延长生命也可只切除颅内转移癌。